Cuando contratas un seguro médico, es fundamental entender cómo se clasifican los medicamentos que cubre. 

Esta clasificación determina cuánto deberás pagar por tus medicamentos y qué opciones tienes según tu plan. 

A continuación, te explicamos los niveles más comunes, los conceptos clave y cómo sacarle el máximo provecho a tu cobertura.

Clasificación de los medicamentos en los seguros médicos

Los seguros médicos organizan los medicamentos en niveles o tiers, que van del nivel 1 (medicamentos más accesibles) hasta el nivel 4 o superior (medicamentos especializados y más costosos). 

Estos niveles afectan los costos de copagos o coinsurance que deberás cubrir.

1. Nivel 1: Medicamentos genéricos

Contienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca, pero suelen ser mucho más económicos.

Este nivel tiene los copagos más bajos. Por ejemplo, podrías pagar entre $0 y $10 por receta en la mayoría de los planes.

Por ejemplo, en algunos seguros como Ambetter, los medicamentos genéricos tienen costos reducidos o incluso pueden estar exentos de pago para ciertas condiciones.

2. Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferidos (Preferred Brand)

Son medicamentos de marca aprobados por las aseguradoras como opciones de tratamiento más asequibles dentro de su categoría.

Generalmente, los copagos oscilan entre $35 y $50.

Un plan de Oscar, por ejemplo, podría requerir un copago de $30-$50 por estos medicamentos.

3. Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferidos (Non-Preferred Brand)

Medicamentos de marca que no están en la lista de preferencia de la aseguradora. Suelen tener alternativas más económicas o genéricos equivalentes.

Los costos son más altos, con copagos o coinsurance que pueden superar los $100 por receta.

Por ejemplo, en un plan de Ambetter, el coinsurance podría rondar entre el 30% y el 50% del costo total del medicamento.

4. Nivel 4: Medicamentos de Especialidad (Specialty Brand)

Incluye medicamentos de alto costo para enfermedades crónicas, raras o tratamientos biológicos. Suelen requerir un manejo especial.

Este nivel tiene los costos más elevados, y el coinsurance puede ser del 40% al 50% o incluso más.

Algunos medicamentos para el cáncer o enfermedades autoinmunes suelen clasificarse en este nivel.

Formularios de medicamentos: Clave para entender la cobertura

Las aseguradoras manejan un formulario (listado de medicamentos cubiertos) que clasifica los medicamentos por niveles. 

Este documento es esencial para saber qué medicamentos están cubiertos, en qué nivel se encuentran y cuánto deberás pagar.

¿Dónde encontrar los formularios?

• Oscar: Ofrece acceso en línea y mediante su app. Los usuarios pueden buscar medicamentos específicos para verificar el nivel y el costo estimado.
• Ambetter: También publica su formulario en su sitio web, notificando con 60 días de anticipación cualquier cambio.

Otros: la mayoría de aseguradoras tienen estos formularios en su web, aunque también puedes solicitarlos directamente.